VA MAP – Mga Patakaran

Layunin: Upang magbigay ng malinaw na mga parameter para sa pagiging karapat-dapat at pagpapatala sa programa.

Layunin: Upang matiyak na ang Virginia Medication Assistance Program (VA MAP) ay karapat-dapat na mga kliyente ay tinutukoy sa naaangkop na opsyon sa serbisyo.

Upang maging karapat-dapat para sa isa sa mga programang sinusuportahan ng mga aplikante/kliyente ng VA MAP ay dapat:

1. 1. Nakatira sa Virginia.
   2. Magkaroon ng kita ng indibidwal o pamilya sa o mas mababa sa 500% ng kasalukuyang Federal Poverty Level (FPL).
   3. Magkaroon ng dokumentadong diagnosis ng HIV.
   4. Hindi kwalipikado o may Medicaid.
   5. Magbigay ng patunay ng kita, mga pagbabago sa saklaw ng insurance, o anumang pagbabago sa paninirahan tuwing anim na buwan para sa muling sertipikasyon. Ang pagkabigong mag-ulat ng mga pagbabago sa mga salik na nakakaapekto sa pagiging kwalipikado ay maaaring magresulta sa paghinto ng mga serbisyo ng VA MAP.

Layunin: Upang tukuyin kung aling mga gamot at mga co-payment ng gamot ang susuportahan ng mga pondo ng VA MAP.

Layunin: Upang matiyak na ang tulong sa gamot sa pamamagitan ng alinman sa mga Opsyon sa Serbisyo ng VA MAP (Programa ng Tulong sa Direktang Gamot; Programa ng Tulong sa Marketplace ng Seguro sa Kalusugan; Programa ng Tulong sa Pagpatuloy ng Seguro; at Programa ng Tulong sa Reseta ng Medicare) sa mga pederal na patakaran at regulasyon.

Patakaran: Ang Virginia Medication Assistance Program (VA MAP) ay tumatakbo sa ilalim ng tatlong formulary:

1. Pormularyo ng Programa ng Tulong sa Direktang Gamot sa Virginia

2. Virginia Ryan White (RW) Part B Formulary

3. VA MAP Formulary para sa Mga Nakasegurong Kliyente

a) Direct Medication Assistance Program: Ang mga naka-enroll na kliyente ay makakatanggap ng tulong sa gamot para sa mga gamot sa Virginia VA MAP Formulary.

b) Insurance Continuation Assistance Program: Ang mga naka-enroll na kliyente ay makakatanggap ng tulong sa co-payment para sa mga gamot sa Virginia VA MAP Formulary at sa Virginia RW Part B Formulary.

c) Health Insurance Marketplace Assistance Program at Medicare Prescription Drug Assistance Program: Ang Virginia VA MAP Formulary for Insured Clients ay isang kopya ng bawat formulary ng isang insurance plan na binabayaran ng VA MAP para sa mga kliyenteng may pribadong insurance (sa pamamagitan ng Affordable Care Act, o ACA, Marketplace) o Medicare. Ang mga kliyenteng naka-enroll sa isang pribadong insurance plan na inaprubahan ng VDH, at ang mga naka-enroll na Medicare ay makakatanggap ng tulong sa copayment para sa lahat ng mga gamot sa formulary ng plano.  Ang saklaw ng mga gamot sa pamamagitan ng VA MAP na hindi saklaw ng pormularyo ng plano ng seguro ay tatasahin batay sa bawat kaso.

Layunin: Upang magbigay ng mga co-payment ng gamot para sa mga karapat-dapat na kliyente ng VA MAP na may pribadong insurance (segurong pangkalusugan mula sa isang pinagmulan maliban sa Affordable Care Act [ACA]).

Layunin: Palawakin ang pag-access sa gamot sa mga nakasegurong kliyente ng VA MAP na nangangailangan ng tulong sa mga co-payment ng gamot, habang pinapalaki ang mga rebate sa mga co-payment ng gamot na ginamit upang mapanatili ang VA MAP.

Patakaran: Ang mga karapat-dapat na kliyente ng VA MAP na may pribadong insurance ay maaaring makatanggap ng tulong sa mga co-payment ng gamot para sa mga gamot lamang sa Virginia VA MAP at RW Part B formulary.

Ang mga kliyente ng Direktang Tulong na nakakuha ng insurance na nakabase sa employer ay hindi na mag-a-access ng mga gamot sa pamamagitan ng Direktang Tulong simula 60 na) araw pagkatapos ng matagumpay na paglipat.  Ang kliyente, parmasya, lugar ng pamamahagi ng gamot (kung saan nakuha ng kliyente ang kanilang mga gamot) at ang medikal na tagapagkaloob ng kliyente ay aabisuhan ng anumang mga pagbabago sa pagpapatala.

Layunin: Upang magbigay ng premium na tulong at mga co-payment ng gamot para sa mga karapat-dapat na kliyente ng VA MAP sa Medicare.

Layunin: Upang palawakin ang pag-access sa gamot at matiyak na ang tulong sa gamot para sa mga kliyenteng may Medicare ay sumusunod sa mga pederal na patakaran at regulasyon.

Lahat ng aplikante ng VA MAP na may saklaw ng Medicare ay dapat na magpatala sa Programa ng Tulong sa Reseta ng Medicare.  Maaaring hindi manatiling naka-enroll ang mga kliyente sa mga pribadong plano ng tulong sa insurance sa pamamagitan ng VA MAP kung sila ay karapat-dapat para sa Medicare.

Ang mga kliyente ay maaaring magpatala sa Direktang Tulong lamang habang nag-aaplay para sa isang plano ng Medicare.

Ang mga kliyente ng VA MAP na may kita ng sambahayan na mas mababa sa 150% ng FPL ay dapat mag-apply para sa Low Income Subsidy (LIS).

Ang mga kliyenteng kwalipikado para sa buong LIS ay hindi karapat-dapat para sa Medicare Prescription Drug Assistance sa pamamagitan ng VA MAP. Ang mga may bahagyang saklaw ng LIS o walang LIS, gayunpaman, ay kwalipikado.

Kapag naaprubahan para sa Medicare Prescription Assistance Program, ang kliyente, ang kanilang provider at ang LHD o alternatibong lugar ng pag-access ng gamot ay padadalhan ng sulat (o fax), at hindi na maa-access ng kliyente ang mga gamot sa pamamagitan ng Direct Assistance.

Layunin: Upang magbigay ng tulong sa premium at mga co-payment ng gamot para sa mga karapat-dapat na kliyente ng VA MAP para sa mga plano ng insurance ng ACA na inaprubahan ng VDH.

Layunin: Upang palawakin ang pag-access sa gamot at matiyak na ang tulong sa gamot para sa mga kliyenteng may ACA insurance plan ay sumusunod sa mga pederal na patakaran at regulasyon.

Patakaran:

a) Pagpili ng Plano

Ang mga kliyenteng humihingi ng tulong sa mga gastos para sa mga patakarang nakuha sa pamamagitan ng Federal Insurance Marketplace sa ilalim ng ACA ay maaari lamang makatanggap ng tulong sa mga planong inaprubahan ng VA MAP.

b) Sakop ng Indibidwal kumpara sa Family Plan

Magpapatala lamang ang VDH at magbabayad para sa mga indibidwal na plano sa saklaw.  Maaaring gumawa ng eksepsiyon kung ang lahat ng sakop na tao sa isang pamilya ay mga kliyente ng VA MAP.

c) Mga Premium na Kredito sa Buwis

Kung kwalipikado ang isang kliyente ng VA MAP para sa isang premium na kredito sa buwis kapag nag-a-apply para sa Federal Marketplace Insurance, dapat hilingin ng kliyente na mailapat ang tax credit sa pagbabayad ng premium sa oras ng aplikasyon (sa halip na matanggap ito sa anyo ng isang tax return o refund sa katapusan ng taon ng kalendaryo).

d) Paglipat mula sa Direktang Tulong patungo sa tulong sa plano ng ACA

Hindi na maa-access ng mga kliyenteng naka-enroll sa mga insurance plan ang mga gamot sa pamamagitan ng Direct Assistance simula 60 na) araw pagkatapos ng matagumpay na pag-enroll sa insurance plan.  Ang kliyente, parmasya, lugar ng pamamahagi ng gamot (kung saan nakuha ng kliyente ang kanilang mga gamot) at ang medikal na tagapagkaloob ng kliyente ay aabisuhan ng anumang mga pagbabago sa pagpapatala.

e) Kinakailangan sa Pagbubukod ng Gamot

Kapag ang isang gamot ay hindi saklaw ng inilathala na pormularyo ng isang kompanya ng insurance ng ACA, dapat kumpletuhin ng provider ang isang kahilingan sa Pagbubukod sa Gamot sa pamamagitan ng kompanya ng seguro na nagbibigay ng lahat ng kinakailangang impormasyon. Ang ACA ay nagbibigay ng pinabilis na pagsusuri (sa loob ng 24 na oras) sa mga napapanahong pagkakataon, na kapag ang isang naka-enroll ay dumaranas ng kondisyong pangkalusugan na maaaring seryosong mapahamak ang buhay, kalusugan, o kakayahan ng naka-enroll na mabawi ang maximum na paggana, o kapag ang isang naka-enroll ay sumasailalim sa kasalukuyang kurso ng paggamot gamit ang isang non-formulary na gamot. Bilang bahagi ng kahilingan para sa isang pinabilis na pagrepaso batay sa mga kinakailangang pangyayari, dapat suportahan ng nagreresetang manggagamot o iba pang tagapagreseta ang kahilingan sa pamamagitan ng pagsasama ng isang pasalita o nakasulat na pahayag na:

1. 1. 1. 1. 1. 1. Umiiral ang isang pangangailangan at ang batayan para sa pangangailangan (iyon ay, ang pinsalang maaaring makatwirang dumating sa nakatala kung ang hiniling na gamot ay hindi ibinigay sa loob ng mga takdang panahon na tinukoy ng karaniwang proseso ng mga pagbubukod sa gamot ng nagbigay), at
               2. Isang katwiran na sumusuporta sa pangangailangan para sa non-formulary na gamot na gamutin ang kondisyon ng naka-enroll, kabilang ang isang pahayag na ang lahat ng sakop na formulary na gamot sa anumang antas ay magiging o naging hindi epektibo, ay hindi magiging kasing epektibo ng non-formulary na gamot, o magkakaroon ng masamang epekto.

Kung tinanggihan ang kahilingan sa Pagbubukod sa Gamot, dapat maghain ang provider ng apela sa loob ng 24 oras at mag-follow up sa kumpanya ng insurance. Ang mga kahilingan ng VDH sa lahat ng kaso kung saan ang pagbubukod sa droga ay tinanggihan na makipag-ugnayan sa Bureau of Insurance Ombudsman:

• • • • Sa pamamagitan ng Toll free na telepono sa: (877) 310-6560, piliin ang opsyon 1.
      • Sa pamamagitan ng fax sa: (804) 371-9944
      • Sa pamamagitan ng sulat sa: Office of the Managed Care Ombudsman, Bureau of Insurance, PO Kahon 1157, Richmond, Virginia 23218
      • Sa pamamagitan ng email: ombudsman@scc.virginia.gov

f) Pagpapatala sa Medicare

Ang mga kliyenteng kasalukuyang naka-enroll sa isang aprubadong VDH insurance plan sa pamamagitan ng ACA at naging karapat-dapat na magpatala sa isang Medicare Part A o Medicare Part B plan ay maaaring manatiling naka-enroll sa kanilang kasalukuyang ACA insurance plan.  Alinsunod sa patnubay ng Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) (Publication No. CMS10050), ang mga kliyenteng hindi nag-enroll sa Medicare sa panahon ng kanilang Initial Enrollment Period (alinman sa Medicare Part B o Premium Part A) ay makakapag-enroll lang sa Medicare sa panahon ng Medicare General Enrollment Period at maaaring sumailalim sa mga parusa sa late enrollment. Ang parusa ng Medicare Part B ay nalalapat hangga't ang indibidwal ay may Medicare Part B.

Sasakupin ng VA MAP ang mga premium na gastos para sa alinman sa aprubadong VDH insurance plan o sa Medicare Part D plan kung pipiliin ng kliyente na magpatala.

Layunin: Upang matiyak na ang VA MAP ay mananatiling nagbabayad ng huling paraan para sa mga nakakulong na kliyente.

Mga Layunin: Upang alisin ang mga nakakulong na kliyente mula sa Direktang Tulong; upang mapabilis ang pagpapatala sa VA MAP para sa mga nakakulong na kliyente sa paglaya; at alisin ang mga nakakulong na kliyente mula sa tulong sa plano ng ACA batay sa disposisyon ng mga singil.

Patakaran:

a) Sa pagtanggap ng abiso na ang isang kliyente ng VA MAP ay nakulong, ang kliyente ay hindi na magiging karapat-dapat para sa mga serbisyo ng VA MAP.

b) Bago o sa paglaya mula sa pagkakakulong, ang isang kwalipikadong aplikante ay ire-refer sa VDH Care Coordination (1-804-864-7919). Sa paglabas mula sa isang lokal/rehiyonal na bilangguan na nakikilahok sa Pinabilis na Enrollment Program (EEP), ang isang kliyente ay dapat makatanggap ng 7araw na supply ng mga gamot mula sa bilangguan.  Sa paglabas mula sa Department of Corrections (DOC), ang isang kliyente ay dapat makatanggap ng 30araw na supply ng gamot mula sa DOC. Maaaring kumpletuhin ang mga aplikasyon sa VA MAP bago ilabas upang makatulong na mapabilis ang pagpapatala. Ang isinumiteng aplikasyon ng VA MAP ay pinoproseso para sa mga hindi nakakulong na aplikante sa loob ng 48 na oras. Sa panahon ng bukas na pagpapatala ng ACA, ang lahat ng mga karapat-dapat na aplikante ay ire-refer para sa pagpapatala ng seguro sa ACA. Ang aplikante ay maaari ding maging karapat-dapat para sa segurong pangkalusugan sa pamamagitan ng panahon ng Espesyal na Pagpapatala ng ACA Marketplace kung natapos na ang bukas na pagpapatala ng ACA.  Ang mga karapat-dapat na aplikante ay maaari ding maging kwalipikado para sa tulong sa gamot sa pamamagitan ng Direct VA MAP, pribadong insurance kabilang ang employer based o Medicare sa pamamagitan ng VA MAP o sa pamamagitan ng VA Medicaid.

c) Kung ang isang kliyente ay nakatala sa VA MAP at nakakulong, ang kliyente ay hindi na karapat-dapat na magpatuloy na makatanggap ng mga serbisyo. Ang isang kliyente ay maaaring mag-aplay muli bago o pagkalabas mula sa pagkakakulong.

Layunin: Upang matiyak ang pagiging epektibo sa gastos para sa mga premium na gastos na sinasaklaw para sa mga aprubadong kliyente.

Layunin: Upang matiyak na ginagamit ng mga kliyente ang mga parmasya ng Ramsell upang ma-access ang mga gamot at manatiling epektibo sa gastos ayon sa pederal na patakaran.

Patakaran: Ang mga kliyenteng tinulungan ng plano ng ACA, na ang buwanang premium ay binabayaran ng VDH, ay dapat mag-access ng mga gamot sa pamamagitan ng in-network, hindi 340B Ramsell na mga botika.

Layunin: Upang matiyak na ang VA MAP ay mananatiling nagbabayad ng huling paraan.

Layunin: Upang sumunod sa iniaatas ng Health Resources and Services Administration (HRSA)/HIV/AIDS Bureau (HAB) na masigasig na ituloy ang iba pang pinagmumulan ng coverage sa kalusugan para sa mga naka-enroll na kliyente.

Ang Virginia Medication Assistance Program (VA MAP) ay puspusang magsusumikap sa pagpapatala sa saklaw ng pangangalagang pangkalusugan para sa mga indibidwal na maaaring maging karapat-dapat para sa Medicaid, Medicare, saklaw ng segurong pangkalusugan na inisponsor ng employer, Mga Kwalipikadong Planong Pangkalusugan sa pamamagitan ng Marketplace at/o iba pang pribadong insurance sa kalusugan at magdodokumento ng mga pagsisikap sa file ng kliyente. Ang dokumentasyon na ang VA MAP ay masigasig na itinuloy ang iba pang saklaw sa kalusugan ay magsasama ng mga kopya ng o mga tala sa file ng kliyente tungkol sa:

• • Pagsusuri para sa pagiging karapat-dapat sa saklaw para sa iba pang saklaw sa kalusugan.
  • Patunay na ang kliyente ay hindi karapat-dapat na makakuha ng iba pang saklaw sa kalusugan, kabilang ngunit hindi limitado sa patunay ng isang exemption.
  • Detalyadong pagsisikap na turuan ang kliyente tungkol sa iba pang mga opsyon sa coverage ng kalusugan kabilang ang Medicaid, Medicare, coverage ng health insurance na inisponsor ng employer, Mga Kwalipikadong Planong Pangkalusugan sa pamamagitan ng Marketplace at/o iba pang pribadong health insurance, atbp.
  • Mga liham na nagbibigay-kaalaman, polyeto, o iba pang materyal na ibinigay sa kliyente upang turuan ang tungkol sa iba pang mga opsyon sa pagsakop sa kalusugan.
  • Ang pagkilala ng kliyente sa edukasyon at ang kanilang desisyon tungkol sa pagpapatala.
  • Ang mga detalyadong pagsisikap na mag-enroll/mag-apply o mag-refer para sa tulong sa pagpapatala/mga aplikasyon para sa iba pang mga opsyon sa coverage ng kalusugan kabilang ang Medicaid, Medicare, coverage ng health insurance na inisponsor ng employer, Mga Kwalipikadong Plano sa Pangkalusugan sa pamamagitan ng Marketplace at/o iba pang pribadong health insurance, atbp. Ang mga kliyente ay susuriin sa panahon ng taunan at kalahating taon na proseso ng recertification ng pagiging karapat-dapat para sa pagiging karapat-dapat para sa iba pang mga uri ng alternatibong pagkukunan ng pagbabayad sa kalusugan (o anumang iba pang uri ng pagkukunan ng pagbabayad sa kalusugan). Ang lahat ng mga kliyente ay dapat ipaalam tungkol sa lahat ng posibleng saklaw sa kalusugan na magagamit at ang mga kahihinatnan (kabilang ang mga posibleng parusa at epekto sa pananalapi) para sa hindi pag-aplay/pagpatuloy ng pagsakop sa kalusugan.

Layunin: Upang gawing simple ang patunay ng dokumentasyon ng kita para sa mga aplikante ng VA MAP.

Layunin: Upang matiyak na ang dokumentasyon ng pagiging karapat-dapat sa pananalapi ay makakatulong sa mga kliyente sa parehong pagpapatala sa VA MAP at Affordable Care Act (ACA).

Kung naghain ng buwis ang isang kliyente, kinakailangang isumite ng kliyente ang kanilang pinakabagong tax return sa VA MAP bilang patunay ng kita.

Layunin: Upang linawin na ang paggamit ng mga pondo ng Ryan White ay maaaring gamitin upang magbayad ng anumang pananagutan sa kredito sa buwis na maaaring utang ng kliyente ng VA MAP sa Internal Revenue Service (IRS) batay sa pagkakasundo ng premium na kredito sa buwis.

Layunin:  Upang tulungan ang mga kliyente ng VA MAP sa pananagutan na ito habang binabayaran ng VA MAP ang buwanang mga premium para sa kanilang mga plano sa seguro.

Patakaran: Maaaring bayaran ng VA MAP ang pananagutan sa kredito sa buwis kung ang mga pamantayang nakalista sa ibaba ay natutugunan:

• • Ang kliyente ay karapat-dapat para sa VA MAP sa buong taon ng paghahain ng buwis.
  • Kukumpletuhin ng kliyente ang Form ng Kahilingan na Magbayad ng Tax Credit Liability at isusumite kasama ang isang kopya ng 1095-A form, 1040 form, at 8962 form ng kliyente.
  • Ang isang refund ay hindi inutang sa indibidwal ng IRS. Sa kasong ito ang pananagutan sa kredito sa buwis ay ibabawas mula sa kabuuang refund.

Walang direktang babayaran sa kliyente.

Ang VA MAP ay hindi magbabayad ng anumang IRS late fees.

Ang VA MAP ay hindi magbabayad ng anumang parusang maaaring natamo ng kliyente dahil sa hindi pag-enroll sa isang Qualified Health Plan (QHP) sa pamamagitan ng Health Insurance Marketplace.

Ang kakayahan ng VA MAP na magbayad ng pananagutan sa kredito sa buwis ay nakasalalay sa pagkakaroon ng pagpopondo.