Oo, sa direksyon ni Gobernador Youngkin, VDH, nakipagsosyo sa kumpanya ng engineering na Short Elliott Hendrickson, Inc. (SEH), upang magsagawa ng sarili nitong pagsisiyasat.  Ang huling ulat ay inilabas noong Abril 16.  

Bukod pa rito, noong Enero 23, ang ODW ng VDH ay nagbigay ng Paunang Paunawa ng Di-umano'y Paglabag (NOAV) sa Lungsod ng Richmond alinsunod sa Code ng Virginia §12VAC5-590-110. 

Noong Pebrero 21, tumugon ang Richmond DPU sa Initial NOAV.

Noong Marso 11, nagbigay ang ODW ng liham sa DPU at sa Richmond mayor tungkol sa NOAV Response ng Richmond.

Ang krisis sa tubig ay ganap na naiwasan at hindi dapat nangyari. Ang pamamahala at pamunuan ng Department of Public Utilities (DPU) ay nakagawa ng hindi bababa sa tatlong kritikal na pagkakamali sa kanilang mga desisyon sa pagpapatakbo, na naging sanhi ng krisis sa tubig. Una, pinaandar ng DPU ang water treatment plant (WTP) sa "Winter mode," ibig sabihin ay ginamit lang ng WTP ang overhead na pangunahing power feed sa mga buwan ng taglamig bilang isang paraan sa pagtitipid sa gastos. Ang desisyong ito ay hindi kinakailangang lumikha ng isang punto ng pagkabigo nang walang sapat na kalabisan at ang eksaktong maling panahon para gawin ito. Tumigil sa paggana ang DPU sa mode na ito. Hindi kailanman mangyayari ang krisis sa tubig kung pinaandar ng DPU ang planta sa "Summer mode," kung kaya't ang mga overhead at underground na power feed ay nagbibigay ng kuryente sa WTP.

Susunod, alam ng DPU na ang pagbaha ng mga kritikal na electrical at pumping system ay isang panganib sa mga dekada; ngunit hindi gumawa ng mga naaangkop na aksyon upang maayos na mapanatili ang mga kritikal na back-up system na nagpapagana ng mga balbula na dapat isara upang maiwasan ang pagbaha. Ang Uninterruptible Power Supply (UPS) na mga back-up system ng baterya na nagpapagana sa mga balbula ay hindi napanatili nang maayos at lumampas na sa kanilang buhay sa disenyo. Iniulat ng mga operator na alam nilang hindi gumagana ang mga UPS; gayunpaman, hindi ito tinugunan ng DPU. Kung ang DPU ay maayos na nasubok, napanatili, at pinalitan ang mga back-up ng baterya ng UPS (bawat 3-5 taon), hindi sana nangyari ang krisis sa tubig. Mula noong krisis sa tubig, pinalitan ng DPU ang mga back-up ng baterya ng UPS at nasubukan nang maayos ang mga ito.

Sa wakas, pinahintulutan ng DPU ang planta na maging labis na umaasa sa manu-manong operasyon. Ang WTP ay dapat magkaroon ng mas awtomatikong operasyon. Ang mga back-up na diesel generator ay walang silbi sa power failure dahil ang mga back-up generator ay nangangailangan ng manual na pagsisimula at nakatali sa isang punto ng pagkabigo, Switchgear 6, mula sa "Winter mode" na operasyon. Dahil sa pangangailangan ng WTP para sa makabuluhang manu-manong pagpapatakbo, ang DPU ay walang sapat na sinanay na kawani, partikular ang isang electrician, sa WTP sa panahon ng isang kilalang pangyayari sa panahon, kahit na ang gobernador at alkalde ay naglabas ng mga deklarasyon ng emerhensiya. Kung ang mga back-up na diesel generator ay awtomatikong magagamit nang pareho ang overhead at underground na pangunahing power feed na na-activate ("Summer mode"), hindi sana nangyari ang krisis sa tubig. Ang DPU ay nasa proseso ng pagpapabuti ng automation sa WTP. Ang mga back-up na generator ng diesel ay dapat na awtomatikong patakbuhin sa Oktubre 2025.

Ang tatlong hindi wastong pagpapasya sa pagpapatakbo ay isang sintomas ng kasiyahan ng institusyonal. Ang mga kawani ng DPU ay may kultura na hindi nag-uulat ng mga problema o hindi kaagad na nagkukumpuni at nagpapanatili ng kagamitan. Ang pagbaha ay isang kilalang panganib sa WTP sa loob ng mga dekada; gayunpaman, mayroong institusyonal na pagtanggap na ang mga problemang kondisyon tulad ng posibleng pagbaha sa WTP ay normal at hindi maaaring baguhin o ayusin. Ang mga kawani ng DPU ay walang sapat na pag-aalala tungkol sa mga problemang ito. Hindi na-update ng DPU ang mga plano nitong pagtugon sa emerhensiya para sa pagkawala ng kuryente, walang karaniwang mga pamamaraan sa pagpapatakbo upang tumugon sa pagkawala ng kuryente, at hindi nagpraktis o nagsanay sa pamamahala o kawani ng DPU sa kamalayan sa pagtugon sa emerhensiya. Ina-update ng DPU ang mga SOP nito para sa pagtugon sa emerhensiya at sinanay ang mga tauhan sa pagtugon sa emerhensiya sa pagkawala ng kuryente.

Ang mga redaction ay nauugnay sa FOIA exemption na ito: § 2.2-3705.2. Mga pagbubukod sa aplikasyon ng kabanata; mga rekord na may kaugnayan sa kaligtasan ng publiko.

14. Impormasyong nasa (i) engineering, arkitektura, o construction drawings; (ii) mga manwal sa pagpapatakbo, pamamaraan, taktikal na pagpaplano, o pagsasanay; (iii) minuto ng pagpupulong ng kawani; o (iv) iba pang mga talaan na naghahayag ng alinman sa mga sumusunod, ang pagsisiwalat nito ay magsasapanganib sa kaligtasan o seguridad ng sinumang tao; pasilidad, gusali, o istraktura ng pamahalaan o mga taong gumagamit ng naturang pasilidad, gusali, o istraktura; o pampubliko o pribadong komersyal na opisina, multifamily residential, o retail na gusali o mga nakatira dito:

a. Kritikal na impormasyon sa imprastraktura o ang lokasyon o pagpapatakbo ng mga kagamitan at sistema ng seguridad ng anumang pampublikong gusali, istraktura, o pasilidad ng pag-iimbak ng impormasyon, kabilang ang mga sistema ng bentilasyon, kagamitan sa pagprotekta sa sunog, ipinag-uutos na kagamitan o sistemang pang-emergency ng gusali, mga elevator, mga sistemang elektrikal, kagamitan at sistema ng telekomunikasyon, o kagamitan at sistema ng utility.

Nagpaplano ang VDH ng binagong, pangalawang Notice of Alleged Violation (NOAV) batay sa imbestigasyon. Ang NOAV ay palaging kinakailangan kapag ang Opisina ng Tubig na Iniinom ay naniniwala na may naganap na paglabag sa regulasyon. Binabalangkas ng NOAV ang mga partikular na obserbasyon para sa bawat regulasyong sinasabing lumalabag. Ang kinokontrol na partido, sa kasong ito, ang Lungsod ng Richmond (bilang may-ari at operator ng pampublikong sistema ng tubig), ay binibigyan ng angkop na proseso at pagkakataong sumang-ayon o hindi sumang-ayon sa mga obserbasyon o sa sinasabing paglabag. Inilalarawan din ng NOAV ang mga hiniling na aksyon ng Office of Drinking Water upang maalis o mabawi ang sinasabing paglabag. Sa partikular na sitwasyong ito, ang Lungsod ng Richmond ay dapat magsumite ng isang plano sa pagwawasto ng aksyon at oras upang tumugon at alisin ang mga sinasabing paglabag.

Ang mga sumusunod na regulasyon ay natukoy sa NOAV na dati nang inisyu sa Lungsod ng Richmond, ngunit ang 12VAC5-590-360.A at 12VAC5-590-510.C lamang ang pinaghihinalaang nilabag batay sa mga katotohanang nalalaman noong panahong iyon.

• Ang Mga Regulasyon sa Waterworks sa 12VAC-590-350.Isang estado, “Ang mga madalas na pagtatasa ay dapat gawin ng may-ari ng [waterworks] ng supply ng tubig at waterworks upang mahanap at matukoy ang mga panganib sa kalusugan sa mga waterworks. Ang paraan at dalas ng paggawa ng mga pagtatasa na ito, at ang bilis kung saan ang mga natuklasang panganib sa kalusugan ay dapat alisin, ay dapat na pananagutan ng may-ari. Ang bawat pagsisikap ay dapat gawin ng may-ari, sa lawak ng kanyang nasasakupan, upang maiwasan ang pagkasira ng kalidad ng mga suplay ng tubig.”

• Ang Mga Regulasyon sa Waterworks sa 12VAC5-590-360.Isang nakasaad, “Ang may-ari ng [waterworks] ay dapat magkaloob at magpanatili ng mga kondisyon sa kabuuan ng waterworks sa paraang magtitiyak ng mataas na antas ng kakayahan at pagiging maaasahan upang sumunod sa Part II (12VAC5-590-340 Regulation ng [Gawang Tubig]. Ang pangangailangang ito ay dapat nauukol sa pinagmumulan ng tubig, paghahatid, paggamot, imbakan, at mga pasilidad ng sistema ng pamamahagi at ang pagpapatakbo nito. Ang may-ari ay dapat tukuyin at suriin ang mga salik na may potensyal na makapinsala sa kalidad ng tubig na inihatid sa mga mamimili. Ang mga hakbang sa pagkontrol sa pag-iwas na tinukoy sa Bahagi II ng [Mga Regulasyon sa Waterworks] ay dapat na agad na ipatupad upang maprotektahan ang kalusugan ng publiko."

• Ang Waterworks Regulations sa 12VAC5-590-450 nagsasaad, "Ang operasyon ng Waterworks ay binubuo ng patuloy na pangangasiwa at pamamahala ng mga pasilidad at tauhan. Dapat isaalang-alang ang mga kadahilanan tulad ng kakayahan ng mga tauhan; kalidad ng tubig, kabilang ang mga pamantayan sa inuming tubig; pagpapanatili at kalinisan ng planta ng paggamot ng tubig; analytical laboratory control; at ang pagpapatakbo at pagpapanatili ng mga pasilidad, kabilang ang mga kagamitan sa planta ng paggamot ng tubig, kagamitan sa sistema ng pamamahagi, at tubo. Habang tumataas ang pagiging kumplikado ng mga waterworks, gayon din ang kadalubhasaan at kasanayan na kinakailangan ng mga kawani ng pagpapatakbo. "

• Ang Mga Regulasyon sa Waterworks sa 12VAC5-590-461.B ay nagsasaad, sa bahagi, "Mga kinakailangan ng operator. Ang operasyon ng lahat ng waterworks ay dapat nasa kamay ng mga kwalipikadong tauhan. Ang bilang at mga kwalipikasyon ng mga taong bumubuo ng operating staff sa isang waterworks ay pangunahing nakadepende sa kapasidad ng waterworks, ang bilang ng mga taong pinaglilingkuran ng waterworks, at ang pagiging kumplikado ng proseso o proseso ng paggamot... 1. Ang mga kinakailangan sa pagdalo ng operator na tinukoy sa subsection C ng seksyong ito ay pinakamababa upang maprotektahan ang kalusugan ng consumer at kaligtasan ng operating staff. Maaaring dagdagan ng [VDH] ang kinakailangang attendance sa pagpapatakbo kapag naaangkop upang maprotektahan ang kalusugan ng tao."

• Ang Mga Regulasyon sa Waterworks sa 12VAC5-590-470 ay nagsasaad, "Ang mga gawaing tubig ay dapat panatilihin sa isang malinis at maayos na kondisyon."

• Ang Mga Regulasyon sa Waterworks sa 12VAC5-590-480.E state, sa bahagi, "Mga instrumento sa pagkontrol sa proseso, monitor, gauge, at controllers, kabilang ang pagbabasa, pag-record, at mga feature ng alarma, na kinakailangan sa Part III, Manual of Practice (12VAC5-590-640 et seq.) na ganap na naka-calibrate sa pagpapatakbo at mapanatili ang pagkaka-calibrate.

• Ang Mga Regulasyon sa Waterworks sa 12VAC5-590-505.A – B state, “A. Ang may-ari ng isang community waterworks (kabilang ang magkakasunod na waterworks) ay dapat bumuo at magpanatili ng isang emergency management plan para sa pinalawig na pagkawala ng kuryente. B. Ang plano ay dapat panatilihing bago at dapat panatilihin sa isang lokasyon na madaling ma-access ng may-ari kung sakaling magkaroon ng pinalawig na pagkawala ng kuryente.”

• Ang Mga Regulasyon sa Waterworks sa 12VAC5-590-510.C ay nagsasaad, "Ang lahat ng waterworks ay dapat magbigay ng minimum na working pressure na 20 psigauge (psig) sa lahat ng koneksyon sa serbisyo."

• Ang Mga Regulasyon sa Waterworks sa 12VAC5-590-725 ay nagsasaad, sa bahagi, "Ang disenyo ng mga computer, kabilang ang mga sistema ng supervisory control at data acquisition (SCADA) kung ginagamit upang subaybayan at kontrolin ang mga pasilidad ng water treatment at distribution system, ay dapat matugunan ang mga sumusunod na pangkalahatang kinakailangan... 4. Ang mga waterworks pump, chemical feeder, at iba pang mahahalagang electrical equipment na kinokontrol sa pamamagitan ng SCADA o isang automated control system ay dapat magkaroon ng kakayahan para sa independiyenteng manual na operasyon. Kung kinakailangan ang mataas na antas ng pagiging maaasahan, isang backup na sistema ng kontrol ang dapat ibigay."

• Ang Mga Regulasyon sa Waterworks sa 12VAC5-590-730 ay nakasaad, “A. Ang isang plano sa pamamahala ng emerhensiya para sa pinalawig na pagkawala ng kuryente ay dapat bumuo para sa bawat gawaing tubig ng komunidad gaya ng tinukoy sa 12VAC5-590-505. B. Ang mga alternatibong pinagmumulan ng kuryente sa lahat ng gawaing tubig ay dapat isaalang-alang sa disenyo upang mapanatili ang isang minimum na antas ng serbisyo sa panahon ng pagkawala ng kuryente.”

Ang lungsod ay nagbigay ng tugon sa naunang NOAV, na sinuri ng ODW. Nauna nang nagbigay ang ODW ng mga komento at rekomendasyon sa lungsod tungkol sa pagtugon nito sa unang NOAV.

Ang Notice of Alleged Violation (NOAV) ay isang pormal na abiso na inisyu ng VDH alinsunod sa Mga Regulasyon sa Virginia Waterworks. Binubuod ng NOAV ang anumang sinasabing mga paglabag sa batas o mga regulasyon, ang mga katotohanan tungkol sa isang insidente, mga paunang natuklasan, at ang mga inaasahan para sa pagwawasto.  

Sa pagtanggap ng NOAV, ang tatanggap ay may 30 araw upang tumugon at magbigay ng hiniling na impormasyon gaya ng nakabalangkas sa NOAV. 

Alinsunod sa Mga Regulasyon sa Virginia Waterworks, ang tatanggap ay maaaring humiling ng impormal na pagpapatuloy ng paghahanap ng katotohanan (IFFP) kung hindi sumasang-ayon ang tatanggap sa mga paratang sa paunang abiso na ito o nais na makakuha ng pagpapasiya kung may naganap na paglabag.  Ang tatanggap ay may 15 araw ng negosyo pagkatapos matanggap ang paunang abiso upang ipaalam sa VDH kung nais nitong humiling ng IFFP. 

Ang kabiguang gawin ang lahat ng kinakailangang pagkilos sa pagwawasto sa isang napapanahong paraan upang kusang-loob na ibalik ang sitwasyon sa pagsunod ay maaaring magresulta sa pagkilos sa pagpapatupad. 

Ang ODW ay magkakaroon ng ilang mga division lead na responsable para sa kritikal na follow-up na gawain, kabilang ang Compliance & Enforcement Division; ang Capacity Develop team, ang Emergency Preparedness Coordinator, at ang Richmond Field Office para sa karagdagang teknikal na suporta at inspeksyon.

Aasahan ng ODW ang may-ari ng City of Richmond waterworks na magsumite ng corrective action plan at timeline para makumpleto ang kinakailangang follow-up. Mahigpit na susubaybayan ng ODW ang corrective action plan at titiyakin na ito ay maipapatupad.

Inaasahan ng ODW na bubuti ang tiwala ng publiko sa paglipas ng panahon habang ipinapakita ng Lungsod ng Richmond ang kakayahang magbigay ng ligtas at maaasahang inuming tubig sa katagalan.

Makabuluhang pag-aaral at pag-unawa na nabuo mula sa krisis sa tubig, na gagamitin ng lungsod ng Richmond waterworks upang mapabuti ang mga operasyon at pangangasiwa.

Ang City of Richmond waterworks ay gumagawa ng mga kapansin-pansing pagpapabuti sa mga operasyon, patakaran, pagsasanay, pamamaraan, komunikasyon, at imprastraktura nito. Ang lungsod ay bumubuo ng isang bagong kultura para sa paghahanda at pagtugon sa emerhensiya.

Ang Short Elliott Hendrickson, Inc. (SEH) ay isang engineering firm na may higit sa 900 mga empleyado. Halos 60% ng trabaho ng SEH ay nakatuon sa mga munisipalidad, kabilang ang supply ng tubig, paggamot, pamamahagi, at imbakan. Naglilingkod ang SEH sa mga metropolitan na lugar na may higit sa 50,000 na mga customer gaya ng Minneapolis Waterworks, St. Paul Regional Water Services, Madison, Eau Claire, Des Moines, South Bend, Western Virginia Water Authority, at Rivanna Water & Sewer Authority, na nagpapakita ng kakayahan ng SEH na suriin at suportahan ang malalaking sistema ng tubig. Ang SEH ay may higit sa 15 na taon ng karanasan sa waterworks sa Virginia. Ang SEH ay walang salungatan ng interes sa Lungsod ng Richmond o sa nauugnay na krisis sa tubig.

Sa mga oras ng umaga ng Lunes, Ene. 6, isang pagkawala ng kuryente na nauugnay sa panahon sa taglamig ang nakaapekto sa mga operasyon sa planta ng tubig ng City of Richmond sa tabi ng James River.    

Sa ilalim ng normal na mga pangyayari, ang proseso ng paggamot sa inuming tubig ay nagsisimula sa pamamagitan ng pag-alis ng tubig mula sa James River. Ang tubig ay ibobomba sa planta ng tubig, kung saan dumaan ito sa ilang yugto ng paggamot upang alisin ang mga bakterya, mga virus, mga parasito, at iba pang mga kontaminadong pinag-aalala. Pagkatapos ng panghuling paggamot, ang ligtas at malinis na tubig ay naglalakbay patungo sa mga tahanan at negosyo mula sa planta ng paggamot ng tubig sa pamamagitan ng mga storage reservoir, elevated storage tank, at daan-daang milya ng distribution piping.  

Dahil sa pagkaputol ng kuryente noong Lunes, bumaha ang tubig sa isang bahagi ng planta kung saan matatagpuan ang mga pump at electrical cabinet. Huminto ang produksyon ng tubig dahil nag-offline ang “Supervisory Control and Data Acquisition System” (SCADA system) ng water treatment plant. Ang SCADA system ay binubuo ng hardware at software para subaybayan at ayusin ang mga proseso ng halaman. Iminumungkahi ng pinakamahusay na impormasyon na ang pagbaha - sa isang kritikal na lugar ng pagpapatakbo ng planta ng paggamot ng tubig - ay nangyari nang offline ang SCADA system. Kung hindi gumagana nang maayos ang SCADA system, kailangang manu-manong paandarin ang mga bomba at balbula. Bukod pa rito, huminto sa paggana ang mga bomba sa planta at kailangan ng mga pagkukumpuni mula sa pagbaha. Ang mga electrician, pump mechanics, at isang contractor para sa SCADA system ay nagtrabaho upang maibalik ang mga kritikal na pangangailangang ito online.  Ang Lungsod ng Richmond ay nagdala ng maraming mapagkukunan at mga eksperto upang makumpleto ang pag-aayos sa lalong madaling panahon.  

Noong Martes, Enero 7, nag-glitch sa pangalawang pagkakataon ang SCADA system na nagdulot ng karagdagang pagkaantala sa produksyon ng tubig. Ang Richmond City Department of Utilities (DPU) ay may mga karagdagang pump na inihatid at na-install upang palitan ang mga nabigong pump na kailangang ayusin. Ang pag-troubleshoot, pag-aayos, at iba pang gawain ay nagpatuloy upang maibalik sa normal na operasyon ang water treatment plant. 

Apat na kawani ng Henrico DPU ay onsite na pagtulong sa water treatment plant, kabilang ang dalawa mga electrician. An engineer mula sa Whitman Requardt and Associates ay onsite na nagbibigay ng teknikal tulong. Ang direktor ng mga utility ng Hanover at ang Chesterfield DPU director bumisita sa water treatment plant at tinasa ang mga operasyon. Ang VDH's Tanggapan ng Paghahanda sa Emergency, ang Virginia Department of Emergency Management (VDEM), at ang Oopisina ng Drinking Water (ODW) tinulungan pamamahagi ng tubig sa pamamagitan ng mga water tanker truck para sa mabilis na pag-deploy sa mga pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan kung kinakailangan. ODW ni VDH had inhinyeros at iba par staff subaybayaning 24/7 sa water treatment plant upang tumulong sa mga tanong sa regulasyon, pangangailangan, at teknikal na suporta.

Ang ODW ay may mga inhinyero at ibapang mga teknikal na espesyalista sa water treatment plant 24 na oras bawat araw upang matiyak na ang Lungsod ng Richmond ay nakabalik sa pagsunod sa mga naaangkop na regulasyon na nagpoprotekta sa kalusugan ng publiko at inuming tubig sa lalong madaling panahon. AngODW aynagbibigayng d inspeksyon, pagpopondo, pagsunod, at pangangasiwa sa regulasyon ng mgasistema ng inuming tubig sa Virginia.Nagbigay dinang ODW ng payo at teknikal na suporta para makatulong sa pagresolba ng mga patuloy na isyu habang sinusuri ang mga sanhi ng kaganapan at matiyak ang pagsunod sa regulasyon. Nakumpleto ng VDH ang isang pagsusuri pagkatapos ng aksyon, timeline ng mga kaganapan, mga aralin sa pag-aaral, pagsusuri sa pagsunod, at iba pang mga pagtatasa. 

Nagsagawa ang ODW ng maraming inspeksyon mula Enero 6 hanggang Enero 11. Ang ODW ay regular na nasa water treatment plant mula noon. Bago ang water crisis, nakumpletong engineering team ngODW ang isang paunang  inspeksyon 19noong Setyembre,2024 para sa isang serye ng mga nakaplanong  inspeksyon. Nakumpleto ng ODW ang isang pagsisiyasat sa sanhi ng krisissa tubig at ang huling ulat ay inilabas noong 16 Abril.  Nagaganap ang mga inspeksyon sa paglipas ng panahon dahil sa laki at pagiging kumplikado ng sistema ng tubig.  Ang huling kumpletong inspeksyon ng pasilidad ay nangyari noong kung saan pinangunahan 2022 ng US EPA ang isang inspeksyon sa pasilidad na may suporta mula sa ODW.