Aplikasyon ng EMS Interstate Compact (REPLICA). Aplikasyon ng Ahensya ng EMS Interstate Compact (REPLICA). Petsa ng Aplikasyon:* Ahensiyang Nag-a-apply para sa Staffing ng Kasunduan sa Ibang Estado para sa EMS (REPLICA):*Lisensya ng OEMS ng Ahensya #:Kontak na Administratibo ng Ahensiya:* Unang Pangalan Apelyido Telepono:*(999) 999-9999" />Email:* Humihiling na gumamit ng mga tagapagbigay ng Kasunduan sa Ibang Estado para sa EMS (REPLICA) mula sa:* buwan Araw taon sa* buwan Araw taon Dapat makumpleto ang lahat ng field para sa bawat provider ng EMS Interstate Compact (REPLICA) na iho-host.*Unang PangalanApelyidoEstado ng TahananLisensya #Antas ng LisensyaPetsa ng Pag-expire ng LisensyaContact Number*Pambansang EMS ID # * Ang iyong National EMS ID number ay ang 12-digit na numerong numero na makikita sa iyong National Registry account. HINDI ito ang iyong National Registry number. Huling Na-update: Abril 28, 2020