Pagpapasa ng Fingerprint - Form ng Kahilingan sa Paper Card - Mga Pangkagipitang Serbisyong Medikal

Ito ang Proseso ng Pagsusumite ng Fingerprint para sa Mga Kahilingan sa Paper Card.

X/Twitter
Ang patlang na ito ay para sa mga layunin ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nabago.
Tandaan: Upang humiling ng tinta at papel na card, kailangan mo munang mag-iskedyul ng appointment sa fieldprint. Kakailanganin ang iyong numero ng kumpirmasyon sa fieldprint.*
Kinukumpirma ko na naiskedyul ko ang aking appointment sa fieldprint.
Ilagay ang iyong dahilan para sa isang kahilingan sa paper card. Kung isinusumite mo ang iyong mga fingerprint sa elektronikong paraan, HINDI mo kailangang punan ang form ng kahilingan sa papel na card na ito. Mangyaring maglagay ng dahilan na susuporta kung bakit hindi mo maaaring isumite ang iyong mga fingerprint sa elektronikong paraan. Ibig sabihin ang lokasyon ay masyadong malayo o ang mga oras ay hindi makatwiran.*
Pangalan*
Una Huli
Petsa ng Kapanganakan*
MM slash DD slash YYYY
Telepono*
Email*
Numero ng Sertipikasyon ng EMS
Numero ng Social Security (Huling apat na numero lamang)*
Ilagay lamang ang huling apat na digit
Numero ng Pagkumpirma ng Fieldprint*
Numero ng Lisensya ng Ahensya ng EMS*
Ito ang numero ng lisensya ng EMS Agency na hinihiling mong salihan.