Sa pahinang ito makikita mo ang impormasyon para sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan tungkol sa mga ticks na may kahalagahang medikal sa Virginia, mga sakit na dala ng tick na naiuulat sa Virginia, pati na rin ang mga sakit na maaaring umuusbong, ngunit hindi naiuulat.
Mga Kahulugan ng Kaso ng Pagsubaybay
Maraming sakit na dala ng tickborne ang naiuulat sa Virginia. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa pag-uulat ng sakit, pakibisita ang VDH Disease Reporting and Control Regulations. Ang mga tanong tungkol sa pag-uulat ng sakit ay dapat idirekta sa iyong lokal na departamento ng kalusugan.
Ginagamit ang standardized surveillance case definition para matukoy kung ang isang iniulat na kaso ay nakakatugon sa mga partikular na pamantayan na isasama sa mga case count para sa mga layunin ngpublic health surveillance. Karaniwang umaasa ang mga kahulugan ng kaso sa kumbinasyon ng klinikal, laboratoryo, at epidemiologic na pamantayan upang suriin ang lakas ng ebidensya at pagkatapos ay uriin ang iniulat na kaso bilang alinman sa nakumpirmang kaso, posibleng kaso, pinaghihinalaan na kaso, o hindi isang kaso. Ang mga kahulugan ngkaso sa pagsubaybay ay nagbibigay-daan sa mga opisyal ng pampublikong kalusugan na uriin at bilangin ang mga kaso nang pare-pareho sa pag-uulatng jurisdiction s. Ang mga kahulugan ng kaso ng pagsubaybay ay hindi nilayon na gamitin ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusuganpara sa paggawa ng klinikalna diagnosis opagtukoy kung paano matugunan ang mga pangangailangan sa kalusugan ng indibidwal na pasyente.
Pangkalahatang Pagsasaalang-alang para sa Tickborne Diseases
Ang pagkakalantad sa mga garapata ay maaaring mangyari mula sa mga aktibidad sa labas o mula sa pagkakalantad sa mga alagang hayop na gumugugol ng oras sa labas. Ang mga taong aktibo sa labas (lalo na sa ilang partikular na tirahan) ay may mas mataas na pagkakataon ng pagkakalantad ng tik. Hanggang sa kalahati ng lahat ng tao na nakagat ng isang tik ay hindi naaalala na nakagat sila.
Ang mga pagsasaalang-alang sa diagnostic na ipinakita sa ibaba ay hindi dapat palitan ang klinikal na paghuhusga kapag pinamamahalaan ang isang indibidwal na pasyente kung saan ang tickborne disease ay bahagi ng isang differential diagnosis.
Ang mga antibodies sa maraming mga nakakahawang sanhi ng tickborne na sakit ay tumatagal ng isang average ng 7-10 araw pagkatapos ng pagsisimula ng sakit upang maabot ang mga nakikitang antas at isang negatibong resulta sa unang linggo ng pagkakasakit ay karaniwan. Ang isang nasusukat na titer sa unang linggo ng sakit ay karaniwang sumasalamin sa nakaraang pagkakalantad at hindi kasalukuyang sakit.
Ang mga antibodies para sa maraming mga nakakahawang sanhi ng mga sakit na dala ng tickborne ay nananatiling mataas sa loob ng mga buwan hanggang taon pagkatapos ng unang impeksyon. Hindi dapat gamitin ang serial na pagsubaybay sa antibody upang masuri kung ang isang tao ay "nakikita," at ang patuloy na pagtaas ng titer ay hindi nagpapahiwatig ng patuloy na impeksiyon.
Impormasyon at Pagsasaalang-alang na Partikular sa Sakit*
*nagsasaad kung aling mga sakit ang maiuulat sa Virginia
Alpha-Gal Syndrome*
Ang Alpha-Gal syndrome (AGS) ay isang nakuha na allergy sa karne ng mammalian o mga produkto ng karne at isang naiulat na sakit sa Virginia. Ang AGS ay nauugnay sa bit ng lone star tick (Amblyomma americanum). Ang mga klinikal na manipestasyon ng AGS ay maaaring saklaw mula sa banayad hanggang sa malubhang at nailalarawan sa pamamagitan ng isang naantala na reaksyon sa karne ng mammalian (hal., 3-6 oras pagkatapos ng paglunok). Ang mga sintomas ay maaaring magsama ng pantal, angioedema, pagtatae, pagsusuka, at anaphylaxis.
- Comercially available na pagsusuri ng dugo para sa alpha-gal-tiyak IgE ay malawak na magagamit sa United States.
- Sa isang pasyente na may mga katugmang sintomas, pagsukat ng alpha-gal-specific na IgE antibodies >0.1 Ang IU/mL ay malawak na itinuturing na positibong resulta ng pagsubok.
- CDC Clinical Testing at Diagnosis para sa Alpha-gal Syndrome
- CDC Alpha-gal Clinical Resources *(kabilang ang isang patuloy na pagkakataon sa edukasyon)
- Alpha-gal Syndrome Patient Information Sheet (Español)
- Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK, et al. Diagnosis at Pamamahala ng Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever at Iba Pang Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, at Anaplasmosis — United States. MMWR Recomm Rep 2016;65(Hindi. RR-2):1–44. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6502isang1
- Thompson JM, Carpenter A, Kersh GJ, Wachs T, Commins SP, Salzer JS. Geographic na Pamamahagi ng mga Pinaghihinalaang Alpha-gal Syndrome Cases — United States, Enero 2017–Disyembre 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:815–820. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7230isang2.
- Commins, SP. Diagnosis at pamamahala ng alpha-gal syndrome: mga aralin mula sa 2,500 mga pasyente. Pagsusuri ng Dalubhasa sa Clinical Immunology. 2020;16(7):667-677. DOI: 10.1080/1744666X.2020.1782745
Anaplasmosis*
Ang Anaplasmosis ay isang bacterial disease na sanhi ng Anaplasma phagocytophilum at naiuulat sa Virginia. Ang anaplasma phagocytophilum ay ipinadala sa pamamagitan ng blacklegged tick (Ixodes scapularis). Ang simula ng sakit ay karaniwang 5-14 araw pagkatapos ng kagat ng isang nahawaang tik. Kasama sa mga palatandaan at sintomas ang lagnat, panginginig, sakit ng ulo at myalgia.
- Ang mga molecular method, tulad ng polymerase chain reaction (PCR), ay pinakatumpak sa loob ng unang 14 araw ng pagkakasakit, habang ang pasyente ay may sintomas pa rin.
- Ang katumpakan ng PCR ay bumababa pagkatapos ng pangangasiwa ng mga antibiotic.
- Bagaman ang isang positibong resulta ng PCR ay kapaki-pakinabang, ang isang negatibong resulta ay hindi nagbabawal sa pagsusuri, at ang paggamot ay hindi dapat ipagkait dahil sa isang negatibong resulta.
- Ang ipinares na serology na may ebidensya ng apat na beses na pagtaas ng titer ay nagbibigay ng ebidensya ng kamakailang impeksyon.
- Kung pinaghihinalaang anaplasmosis, ang paggamot na may doxycycline ay dapat magsimula habang naghihintay ng mga resulta ng pagsusuri.
Babesiosis*
Ang Babesiosis ay isang umuusbong na parasitic na sakit na dulot ng Babesia spp at naiuulat sa Virginia. Ang mga organismo na nagdudulot ng babesiosis ay naililipat ng blacklegged tick (Ixodes scapularis). Ang Babesiosis ay maaaring may kalubhaan mula sa asymptomatic hanggang sa malala. Ang mga sintomas, kung mayroon man, ay kadalasang lumalabas sa loob ng ilang linggo o buwan pagkatapos ng pagkakalantad, bagaman ang ilang mga pasyente ay maaaring hindi magpakita ng sakit sa loob ng maraming buwan. Kapag nangyari ang klinikal na karamdaman, ang babesiosis ay nailalarawan sa pagkakaroon ng hemolytic anemia at hindi tiyak na mga sintomas tulad ng trangkaso (hal., lagnat, panginginig, pananakit ng katawan, panghihina, pagkapagod).
- Kapag isinasaalang-alang ang talamak na sakit na may babesiosis bilang isang differential diagnosis, dapat na tahasang humiling ang mga provider ng pangangalagang pangkalusugan ng manu-manong (hindi awtomatiko) na pagsusuri ng isang peripheral blood smear. o isang polymerase chain reaction (PCR) na pagsubok.
- Ang immunofluorescence assay (IFA) test ay karaniwang ginagamit upang makita ang B. microti antibody sa dugo. Ang A B. microti IgG antibody titer na ≥1:1024 o ang pagkakaroon ng B. microti IgM antibody ay nagpapahiwatig ng aktibo o kamakailang B. microti infection, habang ang 4-tiklop na pagtaas ng Babesia IgG antibody sa sera mula sa panahon ng matinding karamdaman hanggang sa panahon ng paggaling ay nagpapatunay sa diagnosis.
- Pangkalahatang-ideya ng Klinikal ng CDC ng Babesiosis
- Krause PJ, Auwaterter PG, Bannuru RR, et al. Mga Alituntunin sa Clinical Practice ng Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2020 Guideline on Diagnosis and Management of Babesiosis. Mga Clinical Infectious Diseases, Volume 72, Isyu 2, 15 Enero 2021, Mga Pahina e49–e64, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1216
- Swanson M, Pickrel A, Williamson J, Montgomery S. Mga Trend sa Naiulat na Mga Kaso ng Babesiosis — United States, 2011–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:273–277. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7211isang1.
- Locke S, O'Bryan J, Zubair AS, et al. Neurologic Complications of Babesiosis, United States, 2011–2021. Mga Umuusbong na Nakakahawang Sakit. 2023;29(6):1128-1135. doi:10.3201/eid2906.221890.
Bourbon virus
Ang Bourbon virus ay isang bihirang, umuusbong na arbovirus na hindi naiuulat sa Virginia. Ang Bourbon virus ay posibleng nauugnay sa lone star tick (Amblyomma americanum). Ang mga pasyente na may Bourbon virus ay nag-ulat ng lagnat, pagkapagod, anorexia, pagduduwal, pagsusuka, at maculopapular rash.
- Ang pagsusuri sa Bourbon virus ay kasalukuyang magagamit lamang sa pamamagitan ng CDC.
- Makipag-ugnayan sa iyong lokal na departamento ng kalusugan upang magtanong tungkol sa pagsusuri ng Bourbon virus para sa mga pasyenteng may talamak, katugmang sakit.
- CDC Clinical Diagnosis, Paggamot, at Pag-iwas sa Bourbon Virus Disease
- Roe MK, Huffman ER, Batista YS, et al. Comprehensive Review of Emergence and Virology of Tickborne Bourbon Virus sa United States. Mga Umuusbong na Nakakahawang Sakit. 2023;29(1):1-7. doi:10.3201/eid2901.212295.
- Kosoy OI, Lambert AJ, Hawkinson DJ, et al. Novel Thogotovirus na Nauugnay sa May Febrile Illness and Death, United States, 2014. Mga Umuusbong na Nakakahawang Sakit. 2015;21(5):760-764. doi:10.3201/eid2105.150150.
Ehrlichiosis*
Ang Ehrlichiosis ay isang bacterial disease na dulot ng Ehrlichia spp at naiuulat sa Virginia. Ang mga organismo na nagdudulot ng ehrlichiosis ay naililipat ng lone star tick (Amblyomma americanum). Ang simula ng sakit ay karaniwang 5-14 araw pagkatapos ng kagat ng isang nahawaang tik. Kasama sa mga palatandaan at sintomas ang lagnat, panginginig, sakit ng ulo, myalgia at mga sintomas ng gastrointestinal, tulad ng pagduduwal at pagsusuka.
- Ang polymerase chain reaction (PCR) sa buong dugo ay ang ginustong diagnostic test at mayroong mga partikular at sensitibong PCR test na makukuha mula sa mga komersyal na laboratoryo.
- Ang mga molecular method, tulad ng PCR, ay pinakatumpak sa loob ng unang 14 araw ng pagkakasakit habang ang pasyente ay may sintomas pa rin.
- Ang katumpakan ng PCR ay bumababa pagkatapos ng pangangasiwa ng mga antibiotic.
- Bagaman ang isang positibong resulta ng PCR ay kapaki-pakinabang, ang isang negatibong resulta ay hindi nagbabawal sa pagsusuri, at ang paggamot ay hindi dapat ipagkait dahil sa isang negatibong resulta.
- Ang ipinares na serology na may ebidensya ng apat na beses na pagtaas ng titer ay nagbibigay ng ebidensya ng kamakailang impeksyon.
- Kung pinaghihinalaang ehrlichiosis, ang paggamot na may doxycycline ay dapat magsimula habang naghihintay ng mga resulta ng pagsusuri.
Larawan mula sa Rickettsial Disease Diagnostic Testing at Interpretation para sa mga Healthcare Provider [Video]. CDC, 2021. Na-access noong Hunyo 2024. https://www.cdc.gov/rocky-mountain-spotted-fever/hcp/toolkit/index.html
- Klinikal na Pangangalaga ng CDC ng Ehrlichiosis
- CDC Ehrlichiosis Healthcare Provider
- CDC Ehrlichiosis Publication (kabilang ang patuloy na pagkakataon sa kredito sa edukasyon)
Heartland*
Ang Heartland virus ay isang bihirang, umuusbong na arbovirus at, bilang impeksyon sa arboviral, ay naiuulat sa Virginia. Ang Heartland virus ay nauugnay sa lone star tick (Amblyomma americanum). Ang mga unang sintomas ng sakit na Heartland virus ay halos kapareho ng sa ehrlichiosis, na kinabibilangan ng lagnat, pagkapagod, anorexia, pagduduwal, at pagtatae.
- Ang pagsusuri sa virus ng Heartland ay kasalukuyang magagamit lamang sa pamamagitan ng CDC.
- Makipag-ugnayan sa iyong lokal na departamento ng kalusugan upang magtanong tungkol sa pagsusuri sa virus ng Heartland para sa mga pasyenteng may talamak, katugmang sakit.
Lyme Disease*
Ang sakit na Lyme ay sanhi ng bacterium na Borrelia burgdorferi at bihira, Borrelia mayonii; ito ay reportable sa Virginia. Ang Lyme disease ay nakukuha sa pamamagitan ng blacklegged tick (Ixodes scapularis). Ang maagang Lyme disease ay maaaring magpakita ng pantal (erythema migrans), lagnat, panginginig, karamdaman, pagkapagod, pananakit ng ulo, myalgia, arthralgia, at lymphadenopathy. Ang sakit na Lyme ay maaaring magkaroon ng dermatologic, neurologic, cardiac, at rheumatologic na pagpapakita. B. mayonii ay maaari ding maging sanhi ng pagduduwal at pagsusuka, pati na rin ang malalaking, malawakang pantal.
- Para sa mga pasyente na nagpapakita ng lumalawak na pantal sa balat na tinatawag na erythema migrans (EM) pagkatapos na nasa isang estado kung saan karaniwan ang Lyme disease, tulad ng Virginia, ang Lyme disease ay dapat na masuri nang klinikal (nang walang diagnostic na pagsusuri). Mga pagsusuri sa serologic baka maging negatibo sa mga unang ilang linggo ng impeksyon habang nabubuo ang mga nakikitang antibodies.
- Gamitin ang dalawang-hakbang na pamamaraan ng pagsusuri sa serologic, bilang ito ay higit pa sensitibo at tiyak.
- Gamitin ang mga resulta ng IgG upang gabayan ang diagnosis kung ang isang pasyente ay may sakit nang higit sa 30 ) araw.
- Impeksyon sa B. mayonii maaaring partikular na matukoy ng mga pagsusuri sa molekular ng Lyme disease na makukuha sa pamamagitan ng Mayo Clinic Laboratories.
Larawan ngrom Lyme Disease Serologic Testing . CDC, 2022. I-access ang Hunyo 2024. https://www.cdc.gov/lyme/hcp/communication-resources/
- Klinikal na Pangangalaga ng CDC sa Lyme Disease
- Klinikal na Pagsusuri at Diagnosis ng CDC para sa Lyme Disease
- Patuloy na Edukasyon ng CDC Lyme Disease
- Tickborne Diseases of the United States: A Reference Manual for Healthcare Providers. ikaanim na edisyon, 2022.
- CDC Pretest Probability ng Lyme Disease Poster
- CDC Lyme Disease Prophylaxis After Tick Bite Poster
- Iminungkahing Wika sa Pag-uulat, Interpretasyon at Patnubay Tungkol sa Mga Resulta ng Pagsusuri sa Serolohiya ng Lyme Disease
Powassan Virus*
Ang Powassan virus ay isang bihirang, umuusbong na arbovirus at naiuulat sa Virginia. Ang Powassan virus ay nauugnay sa blacklegged tick (Ixodes scapularis). Ang panahon ng pagpapapisa ng itlog para sa Powassan virus disease ay mula 1–4 na linggo. Kabilang sa mga unang sintomas ang lagnat, pananakit ng ulo, pagsusuka, at pangkalahatang panghihina. Ang sakit ay maaaring umunlad sa encephalitis, meningoencephalitis, o aseptic meningitis.
- Karaniwang ginagawa ang diagnosis sa pamamagitan ng pagsusuri ng serum o cerebrospinal fluid (CSF) upang makita ang IgM na partikular sa virus ng Powassan at neutralisahin ang mga antibodies.
- Mga pagsubok sa molekular upang makita ang viral RNA (hal, PCR) ay maaaring isagawa sa serum, CSF, at tissue specimens na kinokolekta nang maaga sa kurso ng sakit at, kung magagamit, sa ilang pampublikong kalusugan at sangguniang laboratoryo ng estado.
- Makipag-ugnayan sa iyong lokal na departamento ng kalusugan upang magtanong tungkol sa pagsusuri ng virus ng Powassan para sa mga pasyenteng may talamak, katugmang sakit.
Spotted Fever Rickettsioses (kabilang ang Rocky Mountain Spotted Fever [RMSF]) *
Ang lahat ng spotted fever rickettsioses (SFR), na kinabibilangan ng RMSF at Rickettsia parkeri rickettsiosis, ay naiulat sa Virginia. Ang mga sakit na ito ay pangunahing nauugnay saAmerican dog (Dermacentor variabilis) at Gulf Coast (Amblyomma maculatum) ticks, ngunit ang iba pang mga ticks ay sinisiyasat bilang posibleng vectors. Ang sakit na nakukuha sa pamamagitan ng RMSF ay karaniwang 3-12 araw pagkatapos ng kagat ng isang Nahawaang tick. Kabilang sa mga palatandaan at sintomas ang lagnat, sakit ng ulo, mga sintomas ng gastrointestinal tulad ng pagduduwal at pagsusuka, at pantal na karaniwang lumilitaw 24 araw pagkatapos ng pagsisimula ng lagnat. Rickettsia parkeri impeksyon have isang katulad na panahon ng incubation bilang RMSF at katulad na mga sintomas ngunit ay katangian nahindi gaanong malubha kaysa sa RMSF at halos palaging nauugnay sa isang inoculation eschar sa site ng tick attachment.
- Ang paggamot na may doxycycline ay dapat magsimula sa sandaling ang RMSF o iba pang mga impeksyon sa rickettsial ay pinaghihinalaang - huwag maghintay para sa confirmatory diagnostic testing.
- Ang mga pagsusuri sa immunofluorescence (IFA) na sumusukat sa mga titer ng antibody na partikular sa IgG ay malawak na magagamit at mas gusto habang nagbibigay ang mga ito ng mga resultang dami. Ang apat na beses na pagtaas sa mga titer ng serum na nakolekta nang 2-4 na linggo sa pagitan ay nagbibigay ng pinakamahusay na katibayan ng kamakailang impeksyon.
-
- Ang mga resulta ng IFA sa unang bahagi ng kurso ng sakit ay kadalasang negatibo.
- Hindi makapagbigay ang IFA partikular sa species mga resulta upang makilala sa mga species ng Rickettsia.
- Ang IgG antibodies ay isang mas maaasahang tagapagpahiwatig ng pagkakalantad kaysa sa IgM antibodies. Ang IgM antibodies ay hindi dapat gamitin nang nag-iisa upang masuri ang rickettsial disease.
- Maaaring gamitin ang polymerase chain reaction (PCR) upang palakasin Rickettsia spp DNA mula sa buong dugo, eschar, at rashes.
-
- Rickettsia rickettsii maaaring hindi umikot nang marami sa buong dugo hanggang sa malubha ang sakit.
- Sa Virginia, Rickettsia amblyommatis, isang nonpathogenic species ng Rickettsia, ay karaniwang matatagpuan sa mga lone star ticks. Exposure sa species na ito ng Rickettsia mula sa kagat ng isang nag-iisang star tick ay maaaring lumikha ng mga antibodies na nag-cross react sa mga pathogenic species, tulad ng Rickettsia rickettsii.
Larawan mula sa Rickettsial Disease Diagnostic Testing at Interpretation para sa mga Healthcare Provider . CDC, 2021. Na-access noong Hunyo 2024. https://www.cdc.gov/rocky-mountain-spotted-fever/hcp/toolkit/index.html
- Klinikal na Pangangalaga ng CDC sa Iba Pang Spotted Fever Rickettsioses
- Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF) | CDC
- Iba Pang Spotted Fever Group Rickettsioses | Iba pang mga Spotted Fever | CDC
- Biggs HM, Behravesh CB, Bradley KK, et al. Diagnosis at Pamamahala ng Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever at Iba Pang Spotted Fever Group Rickettsioses, Ehrlichioses, at Anaplasmosis — United States. MMWR Recomm Rep 2016;65(Hindi. RR-2):1–44. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6502isang1.
Southern Tick-Isangkaugnay na Rash Illness (STARI)
Ang STARI ay nauugnay sa lone star tick (Amblyomma americanum) at hindi naiuulat sa Virginia. Ang mga pasyenteng may STARI ay nagkakaroon ng pabilog na pantal na katulad ng pantal ng maagang Lyme disease. Ang mga pasyenteng ito ay maaari ring magkaroon ng pagkapagod, pananakit ng ulo, lagnat, at pananakit ng kalamnan. Ang sanhi ng pantal na ito ay hindi natukoy; gayunpaman, ipinakita ng mga pag-aaral na ang pantal ay hindi sanhi ng Borrelia burgdorferi.
- Nasuri ang STARI batay sa mga sintomas, lokasyon ng heograpiya, at posibilidad ng kagat ng tik.
- Dahil hindi alam ang sanhi ng STARI, walang ginawang diagnostic blood tests.
Tularemia*
Ang Tularemia ay isang bacterial disease na dulot ng Francisella tularensis at naiuulat sa Virginia. Ang Francisella tularensis ay kumakalat sa pamamagitan ng ilang uri ng garapata, langaw ng usa, pakikipag-ugnayan sa mga nahawaang bangkay o hayop (tulad ng mga kuneho, liyebre, at mga daga), kontaminadong pagkain o tubig, o paglanghap ng mga aerosol (tulad ng paggapas sa isang nahawaang bangkay ng kuneho). Ang mga sintomas ng Tularemia ay nag-iiba depende sa kung paano nalantad ang isang pasyente, bagama't ang lahat ng anyo ay sinasamahan ng lagnat, na maaaring kasing taas ng 104 °F. Ang pinakakaraniwang anyo ng impeksyon sa tularemia ay ulceroglandular, na nagreresulta sa isang ulceration ng balat sa lugar ng pagpasok ng bacterial at pinalaki, rehiyonal na mga lymph node.
- Alerto ang laboratoryo bago magsumite ng clinical specimens kung pinaghihinalaan ang tularemia, bilang espesyal na diagnostic at mga pamamaraan sa kaligtasan maaaring kailangan.
- Ang mga kultura para sa tularemia ay kailangang i-incubate sa mahabang panahon dahil sa mabagal na paglaki ng kalikasan ng b na ito.artistaUm.
- Ang Tularemia ay maaari ding masuri na may katibayan ng seroconversion mula sa negatibo patungo sa positibong IgM at/o IgG na mga antibodies sa ipinares na sera na nakolekta 2-3 na linggo sa pagitan.
Mga link para sa higit pang impormasyon at mga pagkakataon sa pagsasanay:
Nagbubukas ng pdf upang i-download
Binubuksan ang dokumentong ida-download
Nagbubukas sa bagong window
Magbubukas ang panlabas na link sa bagong window. I-click ang link upang lumabas sa Virginia Department of Health Website.