Kasunduan sa Commissary - Norfolk Health Department

Mga tagubilin

May-ari/Operator ng Commissary: Kumpletuhin ang form na ito at bigyan ang Mobile Unit ng kopya ng iyong kasalukuyang permit ng departamento ng kalusugan at huling ulat ng inspeksyon sa kalusugan. May-ari ng Mobile Unit: Isumite ang form na ito, permit ng departamento ng kalusugan ng Commissary, at huling ulat ng inspeksyon sa kalusugan kasama ng iyong Aplikasyon ng Permit sa Mobile Unit.

Impormasyon ng Mobile Unit

License Plate #:

Pangalan ng May-ari(Kinakailangan)

Una Huli

Telepono

Impormasyon sa Komisyoner

Pangalan ng Commissary:

Pangalan ng May-ari/Manager ng Commissary:

Una Huli

Telepono

Address ng Kalye Linya ng Address 2 lungsod ZIP Code

Health Department Permit (magbigay ng kopya) Inisyu ni:

Mga Serbisyo sa Komisyoner

Dalas ng mga serbisyong ibinibigay sa Mobile Unit:

Araw-araw

Linggu-linggo

Iba pa

Mga serbisyong ibibigay (piliin ang lahat ng naaangkop):

Sertipikasyon

Binibigyan ko ng pahintulot ang Mobile Unit na nakalista sa itaas na gamitin ang aking establishment. Bibigyan ko ang operator ng Mobile Unit ng kopya ng permit ng departamento ng kalusugan ng aking establisemento at huling ulat ng inspeksyon sa kalusugan.

Lagda ng May-ari/Manager(Kinakailangan)

Petsa(Kinakailangan)